In-Vitro-Fertlisation (IVF)

In-Vitro-Fertlisation (IVF)

Die In-Vitro-Fertilisation ist eine weltweit verbreitete Zeugungstechnik, mit der heutzutage viele Infertilitätsprobleme erfolgreich gelöst werden können. Kurz gesagt, werden Eizellen der Frau in einem Labor künstlich befruchtet und dann wieder in die Gebärmutterschleimhaut eingesetzt. Das Ziel dieser Behandlung ist n eine Schwangerschaft zu erreichen durch Übertragung eines oder mehrerer Embryonen in die Gebärmutter der zukünftigen Mutter.

Wann wird diese Behandlung gewählt?

Die IVF-Behandlung wird vor allem in den folgenden Fällen gewählt: bei Dysfunktion oder Verschluss der Eileiter, Hormonstörungen, polyzystischen Eierstöcken, Endometriose, Problemen des männlichen Reproduktionssystems und bei vielfältigen anderen bekannten oder unbekannten Ursachen der Infertilität.


Die IVF-Behandlung besteht aus den folgenden Phasen:

  • Unterdrückung und Stimulation der Eierstöcke mithilfe Medikamente – Auslösung des Follikelsprungs


In der ersten Behandlungsphase werden die Eierstöcke durch Hormonmedikamente stimuliert, um mehrere Eizellen heranreifen zu lassen. Wenn man darüber nachdenkt, dass der weibliche Körper normalerweise nur eine reife Eizelle pro Monat entwickelt und freisetzt, ist die Entwicklung mehrerer Follikel durch  Hormonzugabe (Kombination von GnRH- und FSH-Analogen) möglich, die kontrollierte Stimulation der Eierstöcke verursachen, damit sich mehrere Follikel entwickeln.

  • Die Behandlung wird mehrfach durch Ultraschalluntersuchungen und Hormonbestimmungen kontrolliert.


Während der Eierstockstimulationsbehandlung werden Ultraschalluntersuchungen der Frau regelmäßig durchgeführt, um zu beurteilen, ob die Follikel, in denen die Eizellen sitzen, die gewünschte Größe und Reife erreicht haben. Die Ultraschalluntersuchungen und die Hormonbestimmung sind für die Überwachung der Stimulation und für die Gabe von Chorion-Gonadotropin (hCG) unentbehrlich. Die Auslösung des Follikelsprungs findet mithilfe einer Injektion (die nach Mitternacht, ca. 36 Stunden vor der Eizellentnahme verabreicht wird) statt, und da endet auch die Medikation gemäß dem Behandlungsprotokoll, der verfolgt wurde.

  • Eizellentnahme


Es folgt die Eizellentnahme (Entnahme der Eizellen, die sich entwickelt haben), ein Verfahren, während dessen eine vaginale Follikelpunktion mit genauen und feinen Bewegungen von einem Gynäkologen unter Ultraschallkontrolle durchgeführt wird. Die Follikelflüssigkeit wird gleich danach von einem Embryologen mikroskopisch untersucht, damit die Entnahme von Eizellen bestätigt wird. Dieses Verfahren wird bei jeder reifen Eizelle der Eierstöcke wiederholt. Am Ende gibt uns das IVF-Labor Bescheid über die Gesamtzahl der entnommenen Eizellen. Die Eizellentnahme erfolgt unter intravenöser Anästhesie und ist praktisch schmerzlos und kurz.

  • Samengewinnung


Ungefähr zwei Stunden vor der Eizellentnahme, wird der Partner der Frau um eine Samenprobe gebeten. Die Probe wird einer speziellen Aktivierungsaufbereitung unterzogen, wobei die beweglicheren und gesündesten Samenzellen isoliert werden. Diese verbleiben  im Labor in einer Nährlösung bis sie zu den Eizellen gegeben werden. Wenn man in der Samenprobe keine Samenzellen gefunden hat, wird eine Hodenbiopsie durchgeführt.


Hodenbiopsie (MESA /TESE)

Bei Azoospermie (wenn es keine Samenzellen im Ejakulat gibt) wird eine Hodenbiopsie durchgeführt, um Samenzellen direkt aus dem Hoden oder aus den Nebenhoden zwecks Befruchtung zu gewinnen.

Es gibt zwei Vefahren zur Spermienentnahme: durch den Kopf des Nebenhodens unter Lokalanästhesie mithilfe einer Punktion (MESA), oder durch einen kleinen Schnitt am Hoden oder durch Biopsie in Vollnarkose (TESE). Das Verfahren wird von einem Urologen entweder am selben Tag mit der Eizellentnahme von der Frau oder einen Tag vorher durchgeführt.

Mikroinsemination (ICSI)

Bei männlicher oder ungeklärter Infertilität, die wahrscheinlich an der Schwierigkeit des Samenzellen liegt, auf natürlichem Weg in die Eizelle einzudringen, kommt die ICSI-Methode (Intrazytoplasmatische Spermieninjektion) zur Anwendung. Nach der Eizellentnahme wird eine Mikroinsemination mithilfe einer speziellen Ausstattung durchgeführt, wobei eine Samenzelle in jede Eizelle zwecks Befruchtung zugegeben wird.


Diese Methode findet Anwendung, wenn der Mann eine schlechte Spermienqualität (verminderte Spermienanzahl, geringe Beweglichkeit, pathologische Formen usw.) aufweist, denn eigentlich fast alle männlichen Ursachen der Infertilität werden umgangen. Sofern die Samenzellen lebensfähig sind, werden über 50% der Eizellen unabhängig von der Spermienqualität auf natürlichem Weg befruchtet. Die ICSI-Methode zusammen mit der IVF ist heutzutage die erfolgreichste Lösung des männlichen Infertilitätsproblems.

Befruchtung

Diese Behandlungsphase wird von erfahrenen Embryologen in unseren Laboren durchgeführt. Eine bestimmte Anzahl von Samenzellen wird zwecks Befruchtung zusammen mit den Eizellen in Schälchen mit Wachstumsmedien eingebracht, wo sie zwischen 16-20 Stunden verbleiben.


Am nächsten Morgen werden die Eizellen mikroskopisch untersucht, um festzustellen, ob eine Befruchtung zustande gekommen ist. Der Embryologe registriert die Anzahl der spontan befruchteten Eizellen und beobachtet in den nächsten 2-3 Tagen ihre normale Entwicklung. Während dieser Tage verbleiben die befruchteten Eizellen im Labor und entwickeln sich weiter.

Klassische In-vitro-Fertilisation

Bei der klassischen IVF werden die Eizellen mit Samenzellen hoher Konzentration zusammengebracht. Die Samenzellen kommen selbst mit der Eizelle in Kontakt und eine von denen dringt in die Eizelle ein und befruchtet sie. In dieser Phase findet bei männlicher Infertilität die Mikroinsemination (ICSI) Anwendung, dabei wird eine Samenzelle mithilfe einer Mikropipette in die Eizelle eingebracht (s. Mikroinsemination ICSI)


Embryotransfer

In der vierten Behandlungsphase erfolgt der Embryotransfer, der Transfer von Embryonen, die sich im Labor entwickelt haben, in die Gebärmutterhöhle. Der Embryotransfer ist ein schmerzloses Verfahren, das 2-3 Tage nach der Eizellentnahme oder am fünften und sechsten Tag im Blastozystenstadium durchgeführt wird. Der Embryologe wählt die besten Embryonen aus, die mithilfe einer dünnen Katheter unter ständiger Ultraschallkontrolle in die Gebärmutter übertragen werden. Die Anzahl der Embryonen, die übertragen werden, hängt von vielen Parametern ab, aber normalerweise werden zwischen zwei und vier Embryonen übertragen. Wenn es noch weitere Embryonen von sehr guter Qualität gibt, können sie kryokonserviert werden. Dann, so wie auch bei natürlicher Empfängnis, nisten sich die Embryonen von allein in die Gebärmutterschleimhaut ein. Wenn es zur Einnistung kommt, kommt es auch zu einer Schwangerschaft. Der erste Schwangerschaftstest erfolgt ca. 13 Tage nach dem Embryotransfer.

Blastozystenkultur

Neulich hatte die Entwicklung idealerer Kultuvierungsmittel zur Folge, dass der Embryotransfer im Blastozystenstadium durchgeführt werden kann. Der Begriff Blastozyste bezieht sich auf ein bestimmtes Entwicklungsstadium des Embryos nach einer 5-6-tägigen Kultivierung. Eigentlich geht es um das letzte Entwicklungsstadium des Embryos vor seiner Einnistung in die Gebärmutterschleimhaut, damit eine Schwangerschaft zustande kommen kann. Das Verfahren des Blastozystentransfers ist gleich wie der Embryotransfer, aber findet am 5. oder  6. Tag nach Eizellentnahme statt.


Diese Methode findet Anwendung bei Paaren, die viele Embryonen haben, die für den Embryotransfer zur Verfügung stehen. In diesen Fällen kann ein Transfer von wenigen Blastozysten (Embryonen) 1 oder 2 durchgeführt werden, um eine Mehrlingsschwangerschaft zu vermeiden, ohne die Erfolgchancen zu vermindern.
Der Embryotransfer im Blastozystenstadium ermöglicht die Auswahl von Embryonen, die bester Qualität sind (d.h. der gesündesten, morphologisch intakten und der entwickeltesten Embryonen). Da nur diejenige Embryonen dieses Stadium (20-40%) errreichen können, die genetisch gesund und potenziell fähig zur Einnistung sind. Außerdem ahmt er mehr die natürliche Reproduktionsweise nach und bietet eine bessere Koordination zwischen den Embryonen und der Gebärmutterschleimhaut.


Wenn der Prozentsatz der Embryonen, die dieses Stadium überleben, Null ist, kann kein Embryotransfer durchgeführt werden.

Stimulationsprotokolle

Es gibt viele Protokolle zur Stimulation der Eierstöcke, aber bei der IVF werden gewöhnlich drei davon angewendet: das lange, das ultrakurze und das Antagonisten-Protokoll. Je nach Beurteilung des Arztes und den Besonderheiten jeder Frau entsprechend wird das geeignete Protokoll für jeden Einzelfall gewählt. Die Verabreichungsdauer der GnRH-Analogon ist der grundliegende Unterschied zwischen den Behandlungsprotokollen. Jedoch kann das Protokoll auch während der Behandlung verändert werden, je nach Reaktion jedes Organismus auf die bestimmten Medikamente.

  • Langes Protokoll


Beim langen Protokoll unterscheidet man zwei Phasen: die Unterdrückungsphase (Downregulation) und die Phase der Eierstockstimulation. Bei einer Frau mit einem regelmäßigen 28-tägigen Zyklus beginnt in der ersten Phase die Unterdrückung am 2. oder 21. Tag des Zyklus mit der Gabe von GnRH-Agonisten (Arvekap, Daronda, Suprefact). Die Einnahmedauer dieser Medikamente beträgt etwa 10-15 Tage. In unserem Zentrum erfolgt die Kontrolle der Unterdrückung der Funktion der Hypophyse und der Eierstöcke durch Ultraschalluntersuchungen der Gebärmutter und der Eierstöcke und durch die Bestimmung des Hormons Östradiol im Blut. Wenn die Unterdrückung ausreichend ist, wird die Einnahme von Gonadotropinen in der zweiten Phase verordnet.

Die Eierstockstimulation beginnt mit der Gabe von Gonadotropin-Präparaten (Puregon, Gonal-F, Altermon, Merional, Menopur), unter fortdauernder Unterdrückung der Funktion der Hypophyse, wenn man beurteilt, dass die Unterdrückung ausreichend ist. Man muss also das Analogon bis zum Ende der Behandlung einnehmen, die Dosierung wird vom Arzt bestimmt. Die Dauer der zweiten Phase ist ca. 10-14 Tage, d.h. das lange Protokoll dauert ca. einen Monat.

  • Antagonisten-Protokoll


Mit der Anwendung von Antagonisten dauert die Behandlung nicht mehr als 10-12 Tage. Die Wirksamkeit der Antagonisten auf die Erreichung einer Schwangerschaft wurde durch jüngste wissenschaftliche Daten bestätigt, und obwohl ihre Gabe immer an die jeweilige Patientin angepasst wird, gilt als Methode der Wahl in den größten Reproduktionszentren in Europa.

Gemäß dem GnRH-Antagonisten-Protokoll beginnt die Stimulation durch Gonadotropinen am 2. oder 3. Tag des Zyklus und dann erfolgt die Gabe von GnRH-Antagonisten um eine Ovulation auszuschließen. Man kann die Verabreichung der Antagonisten entweder am 6. Tag der Stimulation mit Gonadotropinen oder auf Grund sonographischer und hormonischer Kriterien während der IVF-Behandlung beginnen. .

  • Ultrakurzes Protokoll


Das ultrakurzes Protokoll (flare-up GnRH agonist protocol) findet Anwendung vor allem bei Frauen, deren Eierstöcke auf die hormonelle Stimulation schlecht reagieren oder bei älteren Frauen. Seine Dauer ist die Hälfte des langen Protokolls (10-15 Tage), da die Unterdrückungs- und die Stimulationsphase fast gleichzeitig erfolgen. Man beginnt mit der Gabe des GnRH-Agonisten meistens am 1-2. Tag des Zyklus und mit der Gabe von Gonadotropin-Präparaten am 2-3. Tag des Zyklus. Während der Behandlung werden in unserem Zentrum häufig Ultraschalluntersuchungen durchgeführt und das Hormon Östradiol bestimmt, um die Reaktion der Eierstöcke und die richtige Dosierung der Medikamente zu kontrollieren. Wenn die Follikel nach Beurteilung des Arztes die gewünschte Größe ( ihr Durchmesser >17mm) errreicht haben und auch die gewünschten Östradiolwerte vorliegen, erfolgt die Anreifung der Eizellen mithilfe einer Injektion (Pregnyl, Ovitrelle) um Mitternacht und am übernächsten Tag wird die Eizellentnahme durchgeführt. Die Einnahme der anderen Medikamente (Analoga, Gonadotropine) wird abgebrochen.

  • Natürlicher Zyklus


Wird jungen Frauen vorgeschlagen, bei männlicher Infertilität oder Frauen, die auf die Medikation schlecht reagieren. Während des Zyklus wird die Follikelentwicklung regelmäßig durch Ultraschalluntersuchungen und Hormonbestimmungen überwacht. Beim natürlichen Zyklus gibt es nur ein Follikel zur Eizellproduktion zwecks Befruchtung und folglich auch nur einen Embryo zum Embryotransfer.

Medikation
während der IVF-Behandlung


Eine geeignete Medikation ist unentbehrlich zu einer erfolgreichen In-vitro-Fertilisation. In den letzten Jahren beschäftigt sich die Fortpflanzungsforschung intensiv mit der Entwicklung von neuen pharmazeutischen Substanzen, um die Behandlung von Frauen zu verbessern. Die Medikamente, die angewendet werden, erhöhen die Erfolgschancen einer Schwangerschaft und gelten als ungefährlich. Sie werden verordnet, weil man bei der IVF-Behandlung versucht, die Eierstöcke dazu zu zwingen, mehr als einen Follikel zu produzieren, um ausreichende Eizellen zu produzieren, die befruchtet werden, um sich Embryonen guter Qualität zu entwickeln, die in die Gebärmutter transferiert werden können.


Die Behandlungsprotokolle, die bei der IVF zur Anwendung kommen, werden immer an die jeweilige Patientin angepasst, dabei werden die folgenden Parameter betrachtet: der Zyklus der Frau, ihr Alter, die Reaktion ihrer Eierstöcke während vorherigen Versuchen usw.

  • GnRH-Analoga (Agonisten und Antagonisten)


Die pharmazeutischen Analoga des Hormons GnRH hemmen vorübergehend die Hypophysenfunktion  und damit verhindern einen ungewünschten Follikelsprung vor der Eizellentnahme. Um eine mehrfache Follikelentwicklung zu erreichen, muss die Dosierung von hypophysären Gonadotropinen (FSH – Follikelstimulierendem Hormon / LH - Luteinisierendem Hormon) sehr sorgfältig kontrolliert werden. Das erreicht man besser, wenn die Hypophyse selbst keine Hormone produziert, aber mithilfe der pharmazeutischen Analoga des GnRH-Hormons.


Man unterscheidet zwischen Agonisten, die unter den Handelsnamen Suprefact, Daronda, Arvecap vertrieben werden, und zwischen Antagonisten unter den Handelsnamen Orgalutran und Cetrotide. Ihre Wirkstoffe sind ähnlich. Sie stehen zur Verfügung entweder in Form von Nasenspray oder von subkutaner Injektion zur täglichen Verabreichung oder es geht um ein Depotpräparat, dessen Wirkung 4 Wochen lang anhält. Je nach dem Medikationsprotokoll wird ein bestimmtes GnRH-Analogon, seine Verabreichungsart und seine Dosierung gewählt.

  • Gonadotropine


Die Eierstockstimulation zur Entwicklung und Anreifung mehrerer Follikel erfolgt durch Verabreichung von  hypophysären Gonadotropinen, die unter den Handelsnamen Puregon, Gonal-F, Altermon, Menopur vertrieben werden. Da diese Hormone Proteine sind, können sie nur in Injektionsform verabreicht werden, entweder subkutan oder intramuskulär, mithilfe eines speziellen, füllerförmigen Geräts.

  • Humanes Choriongonadotropin (hCG)


Das ist die letzte Injektion während der Behandlung. Diese Injektion wird zu einem bestimmten Zeitpunkt verabreicht, wenn die Anreifung der Follikel zufriedenstellend ist, weil dieses Medikament 32-36 Stunden nach seiner Verabreichung Ovulation auslöst, dann erfolgt die Eizellentnahme. Diese Medikamente werden in Form einer Injektionslösung oder in Pulverform mit einem speziellen Lösungsmittel oder als füllerförmige Spritze unter den Handelsnamen Ovitrelle, Pregnyl, Profasi vertrieben.

  • Progesteron


Mithilfe von Progesteronpräparaten wird  der Gebärmutterbereich auf den Empfang des Embryos vorbereitet. Es wird nach dem Embryotransfer verabreicht und unter dem Handelsnamen Utrogestan vertrieben. Es geht um ein Präparat, das entweder oral in Tablettenform oder in Form von Vaginalzäpfchen verabreicht werden kann. Es gibt auch das Vaginalgel Crinone.

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