Fécondation in Vitro (FIV)

Fécondation in Vitro (FIV)

La Fécondation in Vitro est une technique de procréation médicale assistée très répandue de par le monde, offrant une solution efficace à nombre de problèmes de notre époque. En quelques mots, quelques ovocytes de la femme sont fertilisés au laboratoire pour être ensuite placés dans l’endomètre.

L’objectif du traitement est la grossesse au moyen du transfert d’un ou plusieurs embryons dans l’utérus de la future maman.

 

Quand elle est choisie en tant que traitement

La méthode de la fécondation in vivo est surtout appliquée dans des cas où on constate une obstruction des trompes, des problèmes hormonaux, des ovaires polycystiques, de l’  endométriose, des problèmes de l’appareil reproducteur masculin et d’autres causes d’infertilité connues ou non.

 

Le cycle de la fécondation in vivo comprend les étapes suivantes:

  • Supprimer le cycle hormonal naturel et stimuler les ovaires par des médicaments pour déclencher l’ovulation.

Dans la première étape du traitement,  les ovaires sont stimulés par des hormones afin de développer simultanément plusieurs follicules. Si on considère que normalement le corps de la femme développe et libère un seul ovocyte par mois, le développement de plusieurs follicules est possible avec l’administration de dosages hormonaux (une combinaison de GnRH et de FSH) produisant une stimulation contrôlée des ovaires afin de développer plusieurs follicules.

  • Monitorage de la stimulation ovarienne, basé sur des contrôles échographiques et définition des dosages hormonaux.

Durant la stimulation des ovaires, la femme est systématiquement soumise à des contrôles échographiques des ovaires qui permettent de préciser si les follicules dans lesquelles se trouvent les ovocytes ont atteint  la taille et le degré de maturité souhaités.  Les contrôles échographiques et hormonaux sont indispensables pour le monitorage de la stimulation et l’administration de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG). Le déclenchement de l’ovulation se fait par une injection après minuit, 36 heures environ avant la collecte des ovocytes et elle achève le traitement hormonal du protocole suivi.

  • Collecte des ovocytes

La collecte des ovocytes s’en suit (le recueil des ovocytes développés). Pendant cette procédure se réalise la ponction des follicules par voie vaginale qui s’effectue par le gynécologue au moyen de micro manipulations  précises et subtiles. Le liquide folliculaire est sur le champ examiné par un embryologiste sous le microscope afin de confirmer la collecte des ovocytes et la même procédure se répète pour tous les ovocytes mûrs recueillis des ovaires. Le laboratoire d’embryologie appelle la patiente pou lui faire connaître le nombre final des ovocytes prélevés. Le prélèvement des ovocytes s’effectue au moyen d’une anesthésie intraveineuse et est un processus bref et pratiquement indolore.

  • Le prélèvement de sperme

Deux heures environ avant le prélèvement des ovocytes, du sperme est prélevé du mari/conjoint. Cet échantillon de sperme est ensuite placé dans un milieu spécial pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles et sains. Ils restent  dans ce milieu en laboratoire avant d’être placés avec les ovocytes. En l’absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat,  on fait une biopsie testiculaire.

 

La Biopsie testiculaire (TESA) et Ponction épididymaire (MESA)

En cas d’azoospermie (absence de spermatozoιdes dans l’éjaculat) on effectue une biopsie testiculaire pour recueillir  des spermatozoides du testicule ou de l’épididyme et procéder ensuite à la fécondation.

Le recueil du sperme s’effectue par deux méthodes : il est directement aspiré de la tête de l’épididyme par anesthésie locale et ponction (MESA) ou en faisant une petite incision sur le testicule où sous anesthésie totale et biopsie (TESA). La procédure est effectuée le même jour  que la collecte des ovules ou la veille par un urologue spécialisé.

 

La Microfécondation  (ICSI)

En cas de facteur masculin d’infertilité ou d’infertilité de cause inconnue qui pourrait être attribuée à la difficulté du sperme à pénétrer normalement dans l’ovaire, la méthode d’injection intracytoplasmique du sperme (ICSI) est appliquée. Suite à leur prélèvement, les ovocytes sοnt soumis à la micro fécondation à l’aide d’équipement spécialisé. On place un spermatozoïde au sein de chaque ovocyte pour le féconder.

Cette technique est indiquée s il y a des problèmes relatifs à la qualité du sperme (nombre inférieur de spermatozοides, mobilité inférieure, morphologie pathologique et autres) puisqu’ elle constitue une alternative efficace pour  toutes les causes d’infertilité relatives à l’homme. Si les spermatozoïdes sont viables, alors plus de 50% des ovocytes sont fécondés normalement, indépendamment de la qualité du sperme. La méthode ICSI combinée avec la FIV constitue le moyen le plus efficace pour traiter l’infertilité masculine aujourd’hui.

La Fécondation

Cette étape du traitement a lieu en laboratoire et est effectué par des embryologiste es environ.

Le matin suivant les ovocytes sont examinés sous microscope pour constater si la fécondation a eu lieu. L’embryologiste note le nombre d’ovocytes fécondés normalement et suit leur développement normal dans les 2 ou 3 jours qui suivent pendant lesquels les ovocytes fécondés restent au laboratoire et continuent de se développer.

 

La Fécondation in vitro simple

Lors de la fécondation in vitro simple,  les ovocytes sont placés dans une forte concentration de spermatozoïdes. Ils sont en contact avec l’ovocyte et un parmi eux féconde l’ovocyte en pénétrant sa membrane extérieure. En cas de stérilité masculine on pratique l’ICSI, c'est-à-dire le placement d’un spermatozoïde dans l’ovocyte à l’aide de micropipettes (voir microfécondation ICSI).

 

Le Transfert d’embryons

La quatrième étape de la FIV est le transfert d’embryons, c’est –à-dire le transfert des embryons fécondés en laboratoire dans l’utérus de la femme. Le transfert d’embryons est un processus simple et indolore qui a lieu deux ou trois jours après le prélèvement des ovocytes ou le cinquième ou sixième  jour au stade de blastocystes.

L’embryologiste sélectionne les meilleurs embryons, lesquels il transfert dans l’utérus de la mère à l’aide d’un petit cathéter  sous contrôle échographique constant. Le nombre final des embryons transférés dépend de plusieurs facteurs, cependant on transfert d’ habitude deux à quatre embryons. En cas d’embryons de bonne qualité en excédent, ceux-ci peuvent être congelés. De même que pour la conception naturelle, les embryons s’implantent eux-mêmes dans la muqueuse utérine, l’endomètre. Si un embryon y est implanté on a une grossesse. Le premier test de grossesse a lieu 13 jours environ  après le transfert d’embryons.

 

La Culture des Blastocystes

Récemment, le développement  de milieux  de culture meilleurs a conduit au transfert d’embryons au stade de blastocyste. Le terme blastocyste signifie un stade spécifique du développement de l’embryon après 5 ou 6 jours de culture. Ce stade est le stade final de l’évolution de l’embryon avant son implantation dans l’utérus et le début de la grossesse. La technique du blastocyste diffère de la fécondation traditionnelle in vitro seulement en ce qui concerne le jour où a lieu le transfert d’embryons, c’est  à  dire le 5ème ou le 6ème jour après le prélèvement des ovocytes.

Cette méthode convient aux  couples ayant plusieurs embryons à transférer. Dans ces cas, on peut transférer un ou deux blastocystes (embryons) seulement, afin d’éviter les grossesses multiples sans pour autant diminuer le taux de réussite.

Le transfert d’embryons au stade de blastocystes permet le choix des embryons de meilleure qualité (les embryons les plus sains et les plus développés morphologiquement) puisque seuls les embryons génétiquement sains et susceptibles d’être implantés arriveront à ce stade (20-40%). De surcroît, il ressemble davantage au processus naturel de reproduction et offre une meilleure synchronisation embryon-endomètre.

Au cas où aucun embryon n’atteindrait  ce stade, il n’est pas possible d’effectuer le transfert d’embryons.

 

Les Protocoles de Stimulation

Il existe de nombreux protocoles de stimulation ovarienne. En fécondation in vitro, trois types sont principalement utilisés: le protocole long, le protocole court et le protocole avec antagonistes. Le médecin est celui qui décidera quel protocole sera appliqué en fonction des particularités de chaque femme. Leur différence réside principalement dans la  durée de  prise de l’analogue de la GnRH. Cependant, en fonction de la réaction de l’organisme aux médicaments utilisés, on peut changer le protocole au cours du traitement.

  • Protocole long

Le protocole long comprend deux étapes, le blocage ovarien et la stimulation ovarienne. Pendant la première phase, le blocage des ovaires d’une femme avec un  cycle normal de 28 jours commence soit le 2e soit  le 21e jour avec l’administration des analogues de Gr (Arvekap, Daronda, Suprefact).  L’administration de ces hormones dure à peu près 10-15 jours. Le contrôle de la désensibilisation de l’hypophyse et des ovaires s’effectue par échographie  de l’utérus et des ovaires à l’Unité et en mesurant le niveau de l’hormone œstradiol dans le sang. Si le blocage est satisfaisant le médecin donne des instructions sur l’administration des gonadotrophines lors de la deuxième phase.

Si le blocage est satisfaisant on commence la stimulation ovarienne avec l’administration de gonadotrophines préparées en laboratoire pharmaceutique (Puregon, Gonal-F, Altermon, Merional, Menopur), en poursuivant le blocage, c’est à dire l’analogue est administré jusqu’ à la fin du traitement. Son dosage sera indiqué par le médecin. La stimulation dure 10 à 14 jours environ, c’est à dire que le protocole long dure presque un mois.

  • Protocole avec  antagonistes de la GnRH

La durée du protocole avec antagonistes de la GnRH ne dépasse pas les 10 à 12 jours. L’efficacité des antagonistes pour obtenir une grossesse a été confirmée par les dernières données scientifiques. Bien qu’ils soient administrés en fonction des particularités de la femme ils  constituent un traitement de choix dans les plus grands centres de procréation médicalement assistée en Europe.

Lors du protocole avec des gonadotrophines –antagonistes, la stimulation avec des gonadotrophines débute le 2e ou le 3e jour du cycle et elle est suivie de l’administration des antagonistes de la GnRH afin d’empêcher l’ovulation. Les antagonistes peuvent être administrés soit le 6e jour de la stimulation par gonadotrophines soit durant le traitement de FIV, en fonction du monitorage échographique et du bilan hormonal.

  • Le protocole court

Le protocole court (flare-up GnRH agonist protocol) concerne les femmes plus âgées ou les femmes ayant une mauvaise réponse à la stimulation ovarienne.  Il dure environ la moitié du temps (10 à 14 jours) par rapport au protocole long car le blocage et la stimulation des ovaires  se font à peu près simultanément. L’administration de l’agoniste de la GnRH commence le 1er ou le 2e jour du cycle et l’administration des gonadotrophines commence le 2e ou le 3e jour du cycle. Durant le traitement on effectue des contrôles échographiques fréquents et on mesure l’œstradiol et le dosage adéquat des médicaments à notre Centre. Quand on estime que les follicules ont suffisamment mûri (leur diamètre dépasse les 17mm) et le taux d’œstradiol a atteint les niveaux souhaités, la maturation des ovocytes est produite par une injection unique (Pregnyl, Ovitrelle) à minuit, ce qui permet la ponction ovocytaire 36 heures plus tard. La prise d’autres médicaments est suspendue (des analogues, gonadotrophines).

  • FIV en cycle naturel

Elle est recommandée à de jeunes  femmes, dans des cas de stérilité masculine ou à des mauvaises répondeuses à la stimulation ovarienne. Pendant le cycle naturel il y a une surveillance stricte échographique du follicule et des analyses sanguines et hormonales En cycle naturel il y a un seul follicule pour produire un ovocyte à féconder et obtenir in fine un embryon à transférer.

 

Traitement pharmaceutique en FIV

Le choix du traitement pharmaceutique approprié constitue une des étapes les plus importantes du succès de la fécondation in vitro. Au cours des dernières années, une partie importante de la recherche sur la procréation assistée est concentrée sur la mise au point de nouvelles substances pharmaceutiques afin d’optimiser le traitement chez les femmes. Les médicaments utilisés augmentent le taux de grossesses et sont jugés sans risques. Ils sont administrés pour forcer l’ovaire à produire plus d’un ovocyte afin d’en avoir un nombre suffisant d’ovules et obtenir des embryons de bonne qualité qui seront transférés à l’utérus.

Les schémas thérapeutiques disponibles en FIV sont appliqués en fonctions des particularités du cycle de chaque femme, son âge, la réponse ovarienne  aux tentatives de FIV précédentes etc.

  • Analogues de GnRH (agonistes et antagonistes)

Les analogues pharmaceutiques de l’hormone GnRH bloquent temporairement l’hypophyse en évitant une ovulation prématurée avant le prélèvement des ovocytes. Le dosage des gonadotrophines hypophysaires (de l’hormone folliculaire stimulante (FSH) et de l’hormone lutéinisante) doit être strictement contrôlé. Pour arriver à ce résultat il faut empêcher  l’hypophyse de produire ces hormones spontanément mais à l’aide des « analogues » de l’hormone GnRH.

Ceux –ci se distinguent  en « agonistes » sous les noms commerciaux de Superfact, Daronda, Arvecap, et en « antagonistes » sous les noms d’Orgalutran και Cetrotide. Leurs substances actives sont similaires.

Ils sont disponibles soit en vaporisateur nasal ou sous forme d’injection sous-cutanée pour usage quotidien ou injection à diffusion lente d’une durée de quatre semaines. L’analogue de la GnRH sera choisi en fonction du protocole suivi, de la voie d’ administration du médicament et du dosage.

  • Gonadotrophines

La stimulation des ovaires qui permet le développement simultané de plusieurs follicules  jusqu’ à la maturation s’effectue avec l’ administration de gonadotrophines hypophysaires disponibles sous les noms commerciaux de Puregon, Gonal-F, Altermon, Menopur. Ces hormones sont des protéines et ne peuvent être administrées que par injection,  par voie intramusculaire au moyen d’un appareil spécial à cet effet, le stylo injecteur.

  • Gonadotrophine chorionique humaine (hCG)

C’est le dernier médicament injectable du traitement. Elle est administrée à un moment spécifique, quand le degré de maturation des follicules a atteint un niveau satisfaisant car ce médicament déclenche l’ovulation 32 à 36 heures après son administration, et le prélèvement d’es ovocytes s’ensuit. Ces médicaments sont disponibles sous forme de solution injectable ou de poudre avec solvant ou sous forme de stylo injecteur sous les noms commerciaux de Ovitrelle, Pregnyl, Profasi.

  • Progestérone

L’utérus est traité par des préparations de progestérone pour être prêt à accueillir l’embryon. Celle-ci est administrée après le transfert d’embryons.  Il est disponible sous le nom de Utrogestan -  préparation qui peut être administrée par voie orale ou par voie vaginale (suppositoire) – et la gelée vaginale Crinone.

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